Denne siden ble hentet fra www.inneklima.com 2022-07-05 10:49:25
Adressen til siden er http://www.inneklima.com/index.asp?document=454&context=

Dokumentasjon av sammenhenger mellom inneklima og uhelse. Bevis og indisier

Den kunnskap vi har om årsaksforhold til sykdom og sykdomsmekanismene, bygger på ulike kombinasjoner av systematisk samling og sammenlikninger av

Flere problemstillinger


I dette må vi skille mellom ulike, men sammenfallende problemstillinger

Forksningsveien frem til den kunnskap vi har, har vært lang og besværlig. Oftest dreier det seg om kunnskap som er resultat av en kritisk sammenstilling og vurdering av rekker av forskningstiltak både innen samme og i ulike vitenskapelige grener.

For noen sykdommer er man kommet langt i dette, slik som for provokasjon av IgE - mediert allergi, men for mange sykdommer er kunnskapsnivået fortsatt mangelfullt, fragmentarisk og upresist. At det er slik, skyldes dels vanskelighetsgraden i denne type forskning, dels mangel på relevante verktøy, dels at ressursene er begrenset og kanaliseres i andre retninger. Slik er det for inneklimabetingede sykdommer og plager.

Mye av den kunnskap vi mener å ha om dette, er bygget på erfaringer uten at det foreligger vitenskapelig dokumentasjon. Er stort antall pasienters og det enkelte individs sykehistorie vurderes ut fra generell og spesiell medisinsk og miljøorientert kunnskap i det som er blitt kalt ”pasientens symptomer som gyldige kunnskapskilder” (Malterud og Taksdal 2002).
Det at man mangler vitenskapelig dokumentasjon for eller imot sammenhenger mellom forhold i innemiljø og sykdom, betyr ikke at det ikke er sammenheng, men at forskningen er mangelfull. Selv for de viktigste problemstillingene finnes ingen akseptabel forskning som viser at det ikke er slike sammenhenger som mange pasienters og fagfolks erfaring tyder på (se for eksempel om astma nedenfor).

Etter langvarig drøftinger har forskere fra flere medisinske fagområder samlet seg om hvilke krav man skal stille til forskning, vurdering og bevisbyrde av vitenskapelig litteratur. Vi holder oss nå til en internasjonalt anerkjent < inndeling for styrken av dokumentasjon (Harbour og Miller, 2002) under overskriften Categories of evidence.

Her gjengis denne med redaktørens oversettelse fulgt av den opprinnelige engelske tekst:

Først må nevnes hvor mye forskere verdsetter og vektlegger forskjellige publikasjoner:

Kvalitetsgradering (hierarki) av vitenskapelig litteratur:

  • 1. Systematisk oversikt over og meta-analyser over randomiserte, kontrollerte forsøk
  • 2. Randomiserte, kontrollerte forsøk
  • 3. Ikke-randomiserte interbensjonsstudier
  • 4. Observasjonsstudier
  • 5. Ikke-eksperimentelle studier
  • 6. Ekspertoppfatning/-uttalelse

    • Bevis og indisier. ”Categories of evidence”.

    I parentes er tilføyd den graderingen av beviskraft og indisiekraft som er angitt i dokumentet Innemiljø og sykdom. Hva vet vi?

    .

    ”Nivåer av beviskraft og indisier.

    1 ++.
    Høyt kvalifisert meta-analyser1, systematiske oversikter over randomiserte, kontrollerte forskningstiltak,
    eller slike forskningstiltak med meget liten risiko for bias (bias= skjevfordeling, personlig påvirkning og feiloppfatning). (Betydelig beviskraft, +3)

    1+.
    Godt gjennomførte meta-analyser, systematiske oversikter over randomiserte, kontrollerte forskningstiltak,
    eller randomiserte, kontrollerte forskningstiltak med lav risiko for bias.(Beviskraft ,+ 2-3)

    1 -.
    Meta-analyse, systematiske oversikter eller randomiserte, kontrollerte forskningstiltak, (beviskraft +1-2)
    eller randomiserte, kontrollerte forskningstiltak med høy risiko for bias (Beviskraft 0.. 2++.
    Høykvalifisert oversikt over kontrollerte kasus-undersøkelser eller gruppeundersøkelser,
    eller høykvalifisert kontrollerte kasusundersøkelser
    eller gruppeundersøkelser med meget lav risiko for forveksling, bias, eller tilfeldighet og med stor sannsynlighet for at det foreligger årsakssammenheng (Beviskraft +2).

    2+.
    Godt gjennomførte kontrollerte kasusundersøkelser
    eller gruppeundersøkelser med meget lav risiko for forveksling, bias, eller tilfeldighet og med stor sannsynlighet for at det foreligger årsakssammenheng.(Beviskraft +1)

    2-.
    Kontrollerte kasusundersøkelser eller gruppeundersøkelser med høy risiko for forveksling, bias, eller tilfeldighet med stor sannsynlighet for at det ikke foreligger årsakssammenheng.(Beviskraft 0.)

    3.
    Ikke-analytisk studier, forsøk, kasustikkbeskrivelse, kasuistikksamlinger Beviskraft0.

    4.
    Ekspertoppfatning eller –uttalelse.Beviskraft0.

    Se fortsettelse om anbefalinger og råd nedenfor den engelske versjonen.

    Den engelske teksten:

    Levels of evidence

    * 1++. High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias

    * 1+. Well conducted meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias

    * 1-. Meta-analyses, systematic reviews or RCTs, or RCTs with a high risk of bias

    * 2++. High quality systematic reviews of case-control or cohort studies or * High quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability that the relationship is causal

    * 2+. Well conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance and a moderate probability that the relationship is causal

    * 2-. Case-control or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a significant risk that the relationship is not causal

    * 3. Non-analytic studies, eg case reports, case series

    4. Expert opinion

    Bruk i anbefalinger

    p> Betydning for samfunnsmessig og pasientrettet rådgivning: I henhold til slike vurderinger er det angitt forskjellige nivåer av råd og anbefalinger om årsaksforhold i ”Grades of recommendations”:

    ¨

    A. Minst en meta-analyser, systematiske oversikt over randomiserte, kontrollerte forskningstiltak, eller slike forskningstiltak vurdert som 1++ og som passer helt for den aktuelle pasientgruppen,
    eller systematiske oversikt over randomiserte, kontrollerte forskningstiltak eller en samling indisier som bygger på forskning vurdert som 1+ og som passer helt for den aktuelle pasientgruppe med helt sammenfallende resultater.

    B. Samling av indisier som omfatter studier gradert som 2++ og som passer helt for den aktuelle pasientgruppen og med helt sammenfallende resultater
    eller ekstrapolert fra studier/forsøk vurdert som 1++ eller 1+.

    C. Samling av indisier inkludert studier/forsøk vurdert som 2+ og somm passer helt for den aktuelle pasientgruppe med helt sammenfallende resultater,

    D. Indisier bygget på studier/forsøk vurdert som nivå 3 eller 4, eller ekstrapolert fra studier/forsøk vurdert som nivå 2+. /p>

    IgE-mediert sykdom, allergisk rhinit


    Eksempler på presis kunnskap i dette området kan vi hente fra det allergologiske fagområdet og provokasjon av IgE-mediert sykdom.

    IgE mediert allergi. Provokasjon
    Scenarium 1 .
    En ung mann klager over tett og rinnende nese med nysetokter når oppholder seg i en bolig der det er katt.
    Miljøundersøkelsen bekrefter at det er katt i boligen. Det er dokumentert at katter avgir potente allergifremkallende stoffer (allergener), og det viktigste hovedallergen (Fel d1) er definert. Med spesielle undersøkelser kan man påvise og kvantitere mengden av dette katteallergenet i støv fra boligen samlet og undersøkt på standardisert måte.
    Pasientundersøkelsen kan objektivt vise at mannen er allergisk mot katt (prikktest, IgEkatt). Blindkontrollerte provokasjonstester kan også bekrefte at de nevnte symptomene opptrer kort etter eksponering for katteallergen. I tillegg kan man vise at (basofile) celler isolert fra mannen frigjør histamin ved tilsetting av katteallergen, og at histamin installert i mannens slimhinner gir de plagene han beskriver. Flere (immunologiske) laboratorietester gir tilsvarende dokumentasjon. I dette tilfellet er det mulig å legge frem dokumentasjon med stor beviskraft

    IgE- mediert allergi. Sensibilisering
    Atskillig svakere er dokumentasjonen for om katteholdet i et utpekt innemiljø er årsaken til at mannen er blitt allergisk (sensibilisert) mot katt. Styrken av genetisk disposisjon kan ikke kartlegge
    Sensibilisering kan ha skjedd i andre miljøer med katteeksponering, forsterkerfaktorer kan ha vært viktige (luftveisinfeksjoner, forekomst av adjuvans i andre miljøer osv). I beste fall kan man hevde at det er en viss evidens for at et utpekt miljø kan ha bidratt til sensibilisering forutsatt at

    Påvisning i miljøet av faktorer som er vist å ha forsterkende effekt, vil styrke evidensen. Dette har ikke beviskraft, men kan fungere som et indisium +2, kanskje +3(?)

    Astma


    Senter for metodevurdering ved SINTEF er i 2002 i ferd med å gjøre en systematisk oversikt over litteratur vedr. sammenhengen mellom innklima og utvikling av astma/allergi hos barn. Dette er en oppgave som er noe enklere enn den om inneklimasyke fordi det dreier seg om objektivt påviselige symptomer, men vanskelig nok!
    Karakteristisk for hvor krevende dette er, er det at en bok om mulige sammenhenger mellom innemiljø og astma utkommet i 2001 er på over 400 sider og er resultatet av samarbeid mellom 12 eksperter samt et sekretariat på 7 personer (Johnston, 2001)
    I den nevnte boken listes det opp resultatene av kritisk gjennomgang av internasjonal litteratur om sammenhenger mellom faktorer i innemiljøet og astma. Det fremgår tydelig at den vitenskapelige dokumentasjonen er svak.

    Mest overbevisende var resultatene når det gjaldt
    provokasjon (forverrelse) av astma

    Sufficient evidence of a causal relationship (positiv beviskraft 1-3)
    katt, kakerlakk, husstøvmidd, passiv røyking (for småbarn)

    Sufficient evidence of an association (positiv indisiekraft + 2-3)
    hund, muggsopper, rhinovirus, NO2 og NOx (høye konsentrasjoner), fukt (muggsopper?)

    Limited or suggestive evidence of an association (positiv indisiekraft +1)
    Fuglehold inne, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, respiratorisk syncytielt virus (RSV), passiv tobakksrøyking (skolebarn og eldre), formaldehyde, parfyme/dufter

    Inadequate or insufficient evidence to determine whether or nor an association exists
    Ku, hest, gnagere, endotoksiner, stueplanter, innendørs polleneksponering, insekter (unntatt kakerlakker), pesticider, myknere (i plastikk), VOC.

    Limited or suggestive evidence of no association
    Ingen

    Vanskeligere har det vært å finne brukbar dokumentasjon når det gjelder induksjon (utvikling) av astma
    Sufficient evidence of a causal relationship
    Husstøvmidd.

    Sufficient evidence of an association
    Passiv tobakksrøyking (småbarn), fukt

    Limited or suggestive evidence of an association
    Kakerlakker, RSV

    Inadequate or insufficient evidence to determine whether or nor an association exists
    Katt, ku, hest, hund, gnagere, fuglehold, muggsopper, endotoksiner, stueplanter, innendørs polleneksponering, insekter (unntatt kakerlakker), pesticider, myknere (i plastikk), VOC. NO2 og NOx), parfyme/dufter, formaldehyd, passiv tobakksrøyking (unntatt for småbarn),

    Limited or suggestive evidence of no association
    Rhinovirus (voksne), ellers intet.

    Inneklimasyke: hodepine


    Ved mistenkt inneklimasyke foreligger det ofte hodepine og ekstrem tretthet. Dette er plager/sykdom uten objektive tegn. Selv om ingen kan benekte at hodepine er en reell sykdom, er det ingen som kan bevise eller motbevise objektivt om en person lider av dette. Hodepine kan også ha mange ulike årsaker, selv om det ikke er bevist på noen objektiv måte (delvis bortsett fra påvisning av noen vevsendringer i hjernen som ved svulst, eller ved påviste synsproblemer) Kunnskap om hodepine beror i høy grad på samling og sammenlikning av ”pasientenes” egne beretninger (anamnese). Slik er det også ved migrene, en sykdom som rammer nær ti prosent av befolkningen. (se omtalen av dette i ”Hva vet vi”)

    Scenarium 2
    En middelaldrende kvinne klager over symptomer på inneklimasyke der hodepine er dominerende. Hun hevder at symptomene oppstår i et bestemt lokale/etasje i et kontorbygg, og at de går over i løpet av noen timer etter at hun har forlatt disse lokalene. Hun mener dog at hodepine og ekstrem tretthet henger lengre i nå enn før og er redd for at det begynner å bli en kronisk tilstand.
    Miljøundersøkelsen avdekker ofte flere forhold som rettferdiggjør betegnelsen ”dårlig inneklima”.
    Pasientundersøkelsen må være omfattende slik at man eventuelt kan utelukke kjente, diagnostiserbare tilstander som hjernesvulst, ukorrigerte synsforstyrrelser, anemi, stoffskiftesykdom og mye annet samt psykisk eller psykosomatisk sykdom. Det finnes for eksempel ofte tendenser til stramninger og spendthet i nakke- og skuldermuskler som er vanskelig å kvantitere, og der en vanskelig kan angi om eller hvor meget dette skiller seg fra normalfordelingen av dette i befolkningen og om det er hovedårsaken til hodepinen. Stramningene kan også være sekundære til inneklimasykdom og de problemer dette fører med seg. (se ”Differensialdiagnoser”)
    . I beste fall antar jeg at man kan oppnå Indisiekraft + 2

    Radon og lungekreft


    Anslag av risiko ved radoneksponering er basert på epidemiologiske studier, både blant gruvearbeidere og i boligmiljø. Studiene viser klare sammenhenger mellom eksponering for radon og forekomst av lungekreft.
    Vurderinger av helserisiko ved radoneksponering er utført av en rekke internasjonale organisasjoner som Verdens helseorganisajon (WHO) og Den internasjonale strålevernkommisjonen (ICRP). De anslag som er gitt av Statens strålevern baserer seg på disse vurderingene.

    Med de konsentrasjonene vi har i Norge kan radon i inneluft være en vesentlig årsak til anslagsvis 5 - 15 % av alle tilfeller av lungekreft i befolkningen. (Indisium 3 (+***)

    >

    1/ Meta-analyse= kritisk vitenskapelig vurdering av et stort antall eller samtlige forskningspublikasjoner om et tema i en gitt periode.

    (Sist reparert/oppdatert 12. juni 2008)