DETTE FINNER DU PÅ INNEKLIMA.COM :
OM INNEMILJØ OG INNEKLIMA
EGEN BOLIG
SKOLER OG BARNEHAGER
YRKESBYGG
SYKDOM OG HELSEEFFEKTER
LUFTFORURENSNINGER
MÅLINGER OG ANALYSER
TILTAK
KONTAKT FOR INNEMILJØSPØRSMÅL
REGLER OG FORSKRIFTER
ØKONOMI
OM INNEKLIMA.COM

Placeboeffekt og nocebo


(Denne artikkelen hører til prosjektet Miljøkjemi og vi. Se innholdsfortegnelsen der og ta en titt på forordet!)

I medisinsk bruk er placebo et preparat som ikke inneholder noe virksomt stoff, men som ligner et legemiddel eller behandlingsmåte som man ønsker å undersøke.
Det bør gjennomføres med såkalte dobbelte blindforsøk. Aktivt preparat eller behandlingsform og placebo fordeles til pasientene med et statistisk vilkårlig prinsipp (randomisering) etter en kode som forsegles til eksperimentene er fullført. Hverken pasient eller lege får vite om hvem som behandles med hva.

Pasienten blir informert om at han elle hun er med i et placebokontrollert forsøk og skal erklære seg villig til å delta (eng.: informed consent).
Koden åpnes først når resultatene er samlet og vurdert. Slik får man en objektiv bedømmelse av den aktive behandlingen og gjennomslagskraften av placebo.

Også undersøkerne må"blindes"
Forskerens egen tro og overbevisning kan gi feiltolkning
Det er ikke bare pasientens forventninger og tro som betyr noe for tolkningen av behandlingseffekt. Legen kan være så overbevist at hun eller han ikke en gang reiser spørsmål om nytteeffekten.
Slik var det i rundt 50 år for bruken av den såkalte antikatarrvaksinen (AKV) i behandlingen av infeksjonsutløst astma. Slike vaksiner ble brukt i litervis i hele Europa, Amerika og Australia og i mange land i Asia. Folkehelsa i Norge produserte ca 75 liter hvert år til bruk i Norge.
Vaksinen ble fremstilt av de vanligste halsbakteriene uten noen virus.

Begrunnelsen for den utbredte bruken var at småbarn med astma som startet med slik vaksine, ble mye bedre i løpet av 3-4 års behandling. Det var bekreftet av en rekke publiserte undersøkelser. Ingen av dem var blindkontrollert.
Med naturlig utvikling av immunforsvaret vil jo de aller fleste barn få færre forkjølelser fra de er 2 til de er 6 år gamle. Ved Rikshospitalets barneklinikk som hadde brukt AKV i mange år, ble det gjennomført en dobbelblind kontrollert undersøkelse (Aas et al, 1963).
Den viste at placebo (fysiologisk saltvann) hadde akkurat like god effekt som AKV. Denne publikasjonen ble møtt med vantro, men resultatet ble bekreftet av etterfølgende studier. Likevel tok det nesten 10 år før AKV forsvant fra behandlingstilbudene .

I dette tilfellet var den såkalte placeboeffekten, ikke annet enn en naturlig utvikling.
Ved slike forsøk viser det seg ellers at det ved mange sykdommer finnes placeboeffekter hos 20 - 30%. Den egentlige effekten beregnes så etter at placeboeffekten er trukket fra. Effektiv behandling bør ha en størrelse på minst 0,7 - 1,7 når placeboeffekten er trukket fra. Effektstørrelse for aktiv behandling fratrukket placebo regnes som god når den er over 0,75.

Naturlig forløp avslørt med bruk av placebo
Det som kalles placeboeffekt kan altså ha forklaringer som ikke har noe å gjøre med nervesystemet eller psyke. Det er tidligere omtalt i forbindelse med klinisk utprøving av behandlingsmetoder, deriblant den omtalte studien av AKV og kontroll av effekten av hyposensibilisering.

Ved pollenallergi kan årlige variasjoner i vær og pollenrikdom forklare mye av "placeboeffektene". Når noen da hevder at allergivaksineringen er effektiv hos 80 %,er effektstørrelsen egentlig i beste fall 0,6 eller0,5

Bedring kan jo ha mange årsaker fra bl.a. feil diagnose, endring i kost, livsstil eller situasjon, tilfeldigheter, mindre stress m.m. I dag er det derfor strenge vitenskapelige krav til behandlingsformer også i kirurgi, akupunktur mm, der det er mulig å gjennomføre "lissomtiltak" (eng.: "fake". eller "sham operation")

Slike forsøk kan imidlertid føre til tvilsomme konklusjoner om placeboeffekter pga bias (forutintatthet) hos forskeren.
Kritikere viser særlig til at noen gjennomførte lissomtiltakene (sham operation) sannsynligvis ble gjennomført på pasienter som ikke trengte den aktuelle operasjonen.
I ønsket om å unngå slike fallgruver har mange forskere inkludert en kontrollgruppe med samme diagnose og grad av sykdom, men som ikke får noen målrettet behandling i det hele tatt.

Det sikreste er når sykdommen kan kontrolleres med objektive metoder og laboratoriefunn i stedet for eller i tillegg til pasientenes egne rapporter og forskernes vurderinger.

Nervesystemets rolle
Godt gjennomførte undersøkelser har vist at placeboeffekterogså kan avhenge av mekanismer i nervesystemet, men også slik at det kan forekomme et "både-og" .

Placebo oversettes fra latin som "jeg vil behage" og handler om at forventning om bedring i seg selv kan bidra til bedring.
Nocebo effekter handler om det motsatte av placebo, nemlig at negative forventninger kan føre til manglende virkning av en behandling. Den latinske oversetting sier "jeg vil skade". Disse begrepene kan bare brukes om responser på "luremidler" som ikke har noen egen effekt, men som presenteres å kunne være effektivt mot pasientens plager.
Nevrogen (ekte) placebo omfatter dermed ikke gunstige endringer som skyldes ytre forhold som omtalt ovenfor Nocebo omfatter ikke ugunstige endringer som kan være farmakologiske bivirkninger eller overdose av det aktive preparatet, som f.eks. kvalme og hodepine.

Forskning har vist at ekte placeboeffekter kan være knyttet til bestemte områder i hjernen og nervesystemets kjemi, mens mye taler for at noceboresponser i alt vesentlig er knyttet til personens personlighet.
Også ekte placebo kan være noe avhengig av pasientens personlighet, for placebostimuleringen i hjernen kan være knyttet til kombinasjoner av legens overbevisning og pasientens tillit og respekt for legen i tillegg til hva pasienten har hørt, lest og erfart på annet hold.
Det er foreslått at forventning om og tro på helbredelse kan virke så gledelig at det øker produksjonen av endorfiner.

Andre spekulerer i om pasienters tidligere erfaringer om terapeutens dyktighet gir grunnlag for betinget refleks med frigjøring av endorfiner, kortisol, dopamin og adrenalin.
Det foreligger mye spekulativ litteratur om dette (Klosterhalfen &, Enck,.2006 ).
Det er også hevdet at placeboeffekt er tillagt altfor mye vekt - bortsett fra ved smertelindring- etter kritisk gjennomgang av mye litteratur om emnet (Hróbjartsson & Götzsche, 2001).

Nyere forskning gir mer presise svar. Solide undersøkelser har vist at ekte placeboeffekt er knyttet til nervesystemets kjemi. Pecina et al (2012) viste hos 50 normale(friske)personer at placeboeffekter for smertelindring aktiverte opioide nevrotransmittere og endringer i blodets innhold av kortisol samtidig som magnet kamera (PET) viste aktivitet i amygdala og flere andre områder i hjernen.
Dette bekreftet tidligere funn publisert av Amanzio et al. (2001) og Scott et al (2008).
De undersøkelsene gjaldt smertelindring. Der virker det sannsynlig og logisk at placebo kan aktivere smertelindrende nevrotransmittere som opioider.
Hva som evt. aktiveres med placebo ved andre tilstander, er ikke kartlagt

Det vekket stor interesse da det ble publisert at lave doser av det billige preparatet naltrekson kunne bedre en rekke helt forskjellige smertetilstander (Brown & Panksepp, 2009). Effekten ble forklart med en oppregulering av pasientenes opioidreseptorer. Publikasjonen er etterfulgt av et stort antall forsøk med tildels svært optimistiske konklusjoner. Publikasjonene holder imidlertid ikke mål etter dagens kvalitetskrav. Det kreves større og bedre kontrollerte undersøkelser siden opioidreseptorer helt klart er involvert i placebo effekter.

Litteratur

  • Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F. (2001): Response variability to analgesics: a role for non-specific activation of endogenous opioids. Pain. 90: 205 - 15.

  • Brown N, Panksepp J. (2009): Low-dose naltrexone for disease prevention and quality of life. Med Hypotheses. 72: 333- 7.

  • Hróbjartsson, &Götzsche PC(2001): Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment," N Engl J Med 344:1594-1602

  • Klosterhalfen S, Enck P.2006): Psychobiology of the placebo response. Auton Neurosci. 125: 94 - 9.

  • Peciña, M., Azhar, H., Love, T., Lu, T., Fredrickson, B., Stohler, C., and Zubieta, J. (2012). Personality Trait Predictors of Placebo Analgesia and Neurobiological Correlates. Neuropsychopharmacology38: 639 - 46.

  • Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK. (2008 ): Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses. . Arch Gen Psychiatry. 65: 220 - 31.

  • Aas K, Berdal P, Henriksen SD,Gardborg O (1963): Bacterial allergy" in childhood asthma and the effect of vaccine. Acta paediatrica 52: 338- 44.

Temaet fortsetter som vist i innholdsfortegnelsen .

(Sist oppdatert 22. juli, 2013)
Kjell Aas©

Til toppen

Utskriftsvennlig versjon





DU ER HER :

ForsidePlaceboeffekt og nocebo