DETTE FINNER DU PÅ INNEKLIMA.COM :
OM INNEMILJØ OG INNEKLIMA
EGEN BOLIG
SKOLER OG BARNEHAGER
YRKESBYGG
SYKDOM OG HELSEEFFEKTER
LUFTFORURENSNINGER
MÅLINGER OG ANALYSER
TILTAK
KONTAKT FOR INNEMILJØSPØRSMÅL
REGLER OG FORSKRIFTER
ØKONOMI
OM INNEKLIMA.COM

Forskningskrav, placebo, nocebo og metodefeil m.m.

Det stilles strenge krav til medisinsk forskning. Det kommer tydelig frem i de internasjonalt anerkjente kriteriene for publikasjoners beviskraft som vi har omtalt i Vurdering av forskningslitteratur.
Der står det bl.a. :

Krav til beviskraft

  • 1++ = Metaanalyser av høy kvalitet, systematiske oversikter over ”randomized controlled trials” med meget lav risiko for bias

  • 1+ = Godt gjennomførte metaanalyser, systematiske oversikter av ”randomized controlled trials” med lav risiko for bias.

  • 1- = Metaanalyser, systematiske oversikter over ”randomized controlled trials”, eller ”randomized controlled trials” med høy risiko forbias.

  • Dette er nærmere omtalt i dokumentet Vurdering av forskningslitteratur , og i Forskningsstatistikk. Viktige stikkord er metaanalyser”, statistisk signifikans, placebo og nocebo (som krever dobbel-blindt kontroll eng.: randomized controlled trials, RCT), ,metodefeil med bias og confounder.
    Det brukes mange engelske betegnelser. Vi bør forstå hva som menes med dette og hensikten med det. Det viktigste gjennnomgåes her.

    Metaanalyse er en samlende analyse av andre analyser.
    En medisinsk metaanalyse dreier seg ofte om gjennomgang og analyse av vitenskapelige publikasjoner om årsakene til gitte sykdommer eller tilstander og /eller effekten av en bestemt behandling av en sykdom.
    I slike metaanalyser ekskluderes gjerne publikasjoner som har tydelige metodefeil, eller det blir pekt på metodefeil.
    Alle metaanalyser er imidlertid ikke like gode. De bør studeres med kritisk innsikt. Da kan en finne mange der forfatterne har oversett viktige metodefeil, særlig manglende omtale av confounders. Slik kan også noen metaanalyser gi inntrykk av bias.

    Kontrollerte forsøk
    ”Tro kan flytte berg”.
    Dersom et menneske tror at en behandling vil virke på en bestemt måte, kan en få en slik effekthos mange.
    Forskning går ut på å få vite så sikkert som mulig. Derfor må forskeren sikre seg best mulig mot falske resultater som kan skyldes hva pasientene eller fporskeren selv tror mest på.
    Z Det kan også være at tilfeldige forhold er spesielt gunstige slik at det egentlig ikke er behandlingen som er avgjørende.
    Ved undersøkelse av en bestemt behandling mot pollenallergi og høysnue, for eksempel, kan en regnværsommer bety betydelig bedring for alle med gresspollenallergi og gi inntrykk av at behandlingen er effektiv.

    Slik feiltolkning kan en unngå med bruk av placebo i behandlingsforsøk.

    Placebo
    Placeboeffekt er noe omtalt tidligere i www-allergiviten.no. .
    Placebo betegner ofte en skinnbehandling med bruk av narrepiller, eller lignende som ikke inneholder noe aktivt medikament.
    Det brukes vanligvis som kontroll i utforskning av effekten av ulike medisiner, hyposensibilisering og andre behandlingstiltak. Placeboeffekt defineres som forskjellen mellom behandlingsresultatet i gruppe behandlet med placebo og i en ubehandlet kontrollgruppe i et forsøk uten bias (se senere). Den kan ofte være 10 – 30%.

    Placeboeffekt tolkes ofte som et psykologisk fenomen om fysisk og /eller psykisk bedring som er en følge av personlig tro og forventning om bedring og som ikke skyldes noen medisineffekt.
    I grupper som får placebo, vil det nesten alltid være noen som blir eller føler seg bedre. Det kan skyldes psykiske fenomener, men kan ofte ha helt andre årsaker. I forebyggende tiltak (for eksempel en bakterievaksine, askavkok eller en urtemedisin) mot luftveisinfeksjoner eller infeksjonsutløst astma som gjennomføres over 3 år eller mer fra småbarnsalderen, kan placebogruppen vise like gode resultater som behandlingsgruppen. Det er fordi det er normalt med færre infeksjoner etter hvert som barnet blir eldre.

    Også god informasjon kan ha en tilsvarende effekt den som har fått best informasjon, vet best hvordan en kan unngå eksponering og provokasjon av sykdommen.
    Psykisk betinget placeboeffekt kan ha noe felles med optimistisk holdning.
    Biokjemisk og nevrokjemisk forskning har vist at placeboeffekt sannsynligvis kan knyttes til økt produksjon av opiatliknende stoffskifteprodukter (Levine et al 1978, Benedetti et al 2005, Scott et al 2008 ) iallfall i placebokontrollert smertebehandling.
    At det skjer er bekreftet ved eksperimenter som viser at et stoff (nalaxen) som blokkerer de endorfinene som demper smerten ved placboeffekt, også blokkerer (fjerner) placeboeffekten (Levine et bal 1978).

    Den psykiske siden av placeboeffekten er avhengig av at pasienten tror at behandlingen er virksom. Derfor må bruken av medikament eller placebo foregå ”blindt”. Pasienten må ikke vite om det er aktivt preparat eller placebo.
    Medisinsk etikk krever imidlertid at pasienten skal opplyses om at han eller hun inngår i en slik blindkontrollert undersøkelse, og må si seg villig til det (det kalles på engelsk: Placebopreparatet må se ut som og evt. lukte og smake som det aktive preparatet.

    Også undersøkerens tolkninger kan påvirkes av tro og forventning. Derfor bør heller ikke undersøkeren vite om pasienten får placebo eller aktivt preparat. Gode undersøkelser gjennomføres derfor dobbel blindt.
    Den tilrettelegges av en uhildet person som fordeler aktivt preparat og placebo i tilfeldig (randomisert nummerert rekkefølge, som noteres og legges i forseglet konvolutt. Konvolutten åpnes først når alle resultater er registrert. Det er dette som i engelsk litteratur kalles RCT (randomized controlled trial).

    Nocebo
    Det motsatte av placeboeffekt er kalt noceboeffekt som betyr en forverring av tilstanden ved behandling eller i en observert situasjon som resultat av personens forventninger om å bli verre.
    Et aktuelt eksempel på noe som forskere hevder er noceboeffekt, kan hentes fra en norsk studie av el-overfølsomhet (Stovner et al 2008). I noen slike studier er del-overfølsomme plassert i nærheten av apparater som vanligvis avgir elektromagnetisme. Mange vil da angi at de får hodepine og andre subjektive plager selv om apparatene ikke er aktive (såkalt sham eksponering)
    (OR = 1 for effekten av inaktive apparater sammenliknet med effekten av aktive apparater).
    Her må man imidlertid også vurdere om det kan dreie seg om betinget refleks ved synet av apparatene.!
    I noen nevrokjemiske studier av noceboeffekt er det vist at det hos disse personene opptrer en overvekt av dopaminliknende stoffer (Scott et al 2008).

    Randomisering
    Random er engelsk for tilfeldig.
    Z I forskning betyr det at de som inngår i en undersøkelse skal være tilfeldig utvalgt nærmest som ved en loddtrekning.
    Det er særlig viktig i studier hvor hensikten er å sammenligne to eller flere behandlinger. Der betyr randomisering at det skal være tilfeldig hvilken av de aktuelle behandlinger pasienten får.
    I utgangspunktet for randomiseringen sørger man samtidig for at det blir jevn fordeling av kjente konfunderende variabler mellom behandlingsgruppene.. Eksempelvis kan det gjennomføres såkalt stratifisering der en plukker ut blokker med sammenliknbare aldersgrupper, lik fordeling mellom menn og kvinner, kanskje også mellom røykere og ikke-røykere, men ellers tilfeldig utvalg av andre og ukjente konfoundere.

    Randomisering er en forutsetning for bruk av de vanlige statistiske analyser for bearbeiding av data, men mye verdifull informasjon er også hentet ut av retrospektive epidemiologiske studier uten slike kontrollopplegg.
    Dette er oppsummert i en forskerdiskusjon med video og engelsk tale i Medscape

    Odds ratio (OR)
    Både i kontrollerte studier med bruk av placebo og der to behandlinger sammenliknes, blir resultatet gjerne presentert som odds ratio, OR.
    Det er en statistisk måte for sammenlikning av effekten av to forskjellige tiltak (f.eks. aktivt medikament i forhold til placebo). Hvis OR =1 betyr det at de to tiltakene sannsynligvis er likeverdige. Hvis effekten av det førstnevnte tiltaket (for eksempel aktivt medikament) er større enn effekten av det andre (for eksempel placebo) vil OR angis høyere enn 1, og hvis effekten er dårligere angis OR mindre enn 1. OR 5 betyr at preparatet er 5 ganger mer effektivt enn placebo.

    Samtidig angis gjerne hvor signifikant disse tallene er i henhold til den øvrige statistikken for undersøkelsen, for eksempel med tilføyelsen Odds ratio (OR95 % confidence level.

    Bias og konfundere
    Hvis en undersøkelse av elever i barneskoler viser at ca 30 prosent opplyser at de får hodepine på skolen og forskere vil finne ut hvorfor, så er det godt mulig at

    • en inneklimaekspert vil undersøke inneklimaforholdene i klasserommene og legge vekt på det

    • en ernæringsfysiolog vil undersøke elevenes kostvaner, for eksempel med henblikk på betydningen av å spise en ordentlig frokost og spise medbrakt matpakke m.v. og legge vekt på dette

    • en kiropraktor eller fysioterapeut vil undersøke elevenes sittestilling i forhold til tavle og lærer, og registrere fysisk aktivitet i friminutter og kroppsøvingstimer m.v. og legge vekt på dette,

    • en psykolog eller sosionom vil undersøke hva skolesituasjonen betyr som psykisk og psykososialt stress i forhold til elevens kognitive utvikling og sosiale bakgrunn.

    Særinteresser hos forskere kan lett føre til spesiell dreining av spørreundersøkelser, intervjuer mv, mens andre mulige årsaksforhold blir forbigått. Det kan ligge i materialet, men vektlegges ikke i konklusjonene.
    Bias (eng, for skjevhet i oppfatning, forutinntatt, partiskhet, ensidighet, fordom) betegner metodefeil i utvalg eller tolkning som kan skyldes at forskeren ønsker eller foretrekker et resultat.
    Det dreier seg i så fall svært sjelden om fusk, men om ubevisste metodefeil i utvalget av objekter eller i innsamling og tolkning av data.
    Derfor er tverrfaglige studier slik som bl.a. utføres av NFBIB store fordeler.
    Det kan dreie seg om mange ulike former for bias.
    En kan støte på det også i metaanalyser.

    Konfundere (confounder)
    I denne sammenhengen kan begrepet konfunder (eng. confound = forvirre, sammenblande, ikke se forskjell på) dukke opp. Det er et begrep for forhold som kan forveksles, forvirre, og feiltolkes i undersøkelsen eller det er potensielle årsaksfaktorer som ikke er tatt med i iundersøkelsen.
    Inneklimaundersøkelser med spørreskjema til elevene viser at en stor andel av elevene får hodepine på skolen.
    Med spørreskjema får vi imidlertid ikke svar på viktige konfoundere. Hodepine kan ha mange ulike årsaker. Kanskje det skyldes feil sittestilling eller feil ved synet. Kanskje det er på grunn av søvnmangel eller fordi eleven ikke har spist frokost, ikke har med matpakke?
    Alle de nevnte forholdene - og flere til – kan ha betydning. Hver av dem kan være konfoundere. Derfor er det nødvendig med grundig undersøkelse av eksponerte elever og kontroller. En slik undersøkelse er ennå ikke publisert.

    Litteratur

    • Baguley, T. S. (2004): Understanding statistical power in the context of applied research. Applied Ergonomics, 35, 73-80.

    • Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD, Stohler CS, Zubieta JK. (2005): Neurobiological mechanisms of the placebo effect. The Journal of Neuroscience,, 25:10390-10402

    • Levine JD, Gordon NC, Fields HL. (1978): The mechanism of placebo analgesia. The Lancet 2: 654-657.

    • Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK (2008): Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses. Arch Gen Psychiatry. 65:1225-6. Nettversjon

    • Stovner LJ, Oftedal G, Straume A, Johnsson A. (2008): Nocebo as headache trigger: evidence from a sham-controlled provocation study with RF fields. Acta Neurol Scand Suppl.188: 67-71.
  • Aas,K 2011):Miljøhemming,en skjult funksjonshemming.
  • Kjell Aas
    (Sist oppdatert 17. januar 2010)

    Utskriftsvennlig versjon





    DU ER HER :

    ForsideForskningskrav, placebo, nocebo og metodefeil m.m.